Возникновение пальпируемых регионарных метастазов является наиболее частым вариантом развития болезни после хирургического излечения первичной опухоли. Диагноз метастатического поражения регионарных лимфоузлов целесообразно подтвердить цитологически, причем проведение пункции с использованием тонкой иглы является более предпочтительной процедурой по сравнению с открытой хирургической биопсией лимфатического узла, когда возрастает риск местного обсеменения тканей. После подтверждения диагноза целесообразно проконсультировать больного в клинике, занимающейся проблемами лечения меланом кожи, где может быть проведено адекватное хирургическое лечение, а также рассмотрены возможности профилактического лечения.
Подмышечная область.
Стандартным методом лечения больных с поражением лимфатических узлов этой группы является так называемая подмышечная лимфаденэктомия, требующая удаления единым блоком всех лимфоузлов подмышечной области, включая лимфатические узлы I, II и III уровня, вместе с окружающими их тканями, важно отметить, что некоторые лимфоузлы имеют довольно необычную локализацию над подмышечной веной. Для обеспечения хорошего хирургического доступа к лимфоузлам III уровня, к которым относится большинство медиальных и апикальных лифоузлов, в большинстве случаев рекомендуется отсекать малую грудную мышцу от места ее прикрепления.
Необходимо стремиться к сохранению нервных структур при моболизации клетчатки (пучков торакодорзального и длинного грудного нервов), за исключением случаев их вовлечения в опухолевый процесс.
Паховая область.Удаление метастазов осуществляется за счет выполнения лимфаденэктомии всех паховых лимфатических узлов. Во время операции иссекаются поверхностные лимфатические узлы, лежащие в пределах бедренного треугольника. Анатомическими границами его служат паховая связка сверху, длинная приводящая мышца бедра медиально и портняжная мышца латерально. При мобилизации жировой клетчатки с лимфоузлами большая подкожная вена перевязывается и пересекается у места ее впадения в бедренную. Дополнительно единым блоком удаляются лимфоузлы с прилегающими к ним тканями, лежащие выше паховой связки над наружным косым апоневрозом. В случае обнаружения множественных, подозрительных на наличие метастазов, лимфоузлов в поверхностном отделе паховой области, к стандартной паховой лимфаденэктомии добавляется также удаление глубоких подвздошных и запирательных лимфатических узлов.
Область шеи.
Иссечение метастатических лимфоузлов шейной области считается технически сложной операцией с высоким риском местных рецидивов. Такие операции должны выполняться только специально подготовленными хирургами-онкологами.
Принято выделять пять основных групп (уровней) лимфатических узлов шеи. Это группы подчелюстных, верхних, средних и нижних яремных лимфоузлов, а также бокового треугольника шеи.
В соответствии с этим операции по их удалению делят на радикальные, модифицированные и селективные.
При радикальном варианте лимфаденэктомии удаляются все группы лимфатических узлов. Кроме этого, удаляется грудино-ключично-сосцевидная мышца, перевязывается внутренняя яремная вена и пересекается добавочный нерв.
При модифицированном варианте удаляются те же группы лимфоузлов, но сохраняется хотя бы одна из удаляемых выше структур (мышца, вена, нерв).
Селективный вариант предусматривает удаление только одной или нескольких групп лимфоузлов.
